PALIATYVIOJI PAGALBA
Paliatyviosios pagalbos tema yra skirta susipažinti su šios asmens sveikatos priežiūros paslaugos rūšimi ir suteikti įgūdžius klausytojams paliatyviosios pagalbos teikimo srityje. Šios temos aptarimo metu bus:
1. apžvelgta paliatyviosios pagalbos istorinė raida ir jos samprata;
2. išanalizuoti paliatyviosios pagalbos tikslai ir uždaviniai;
3. aptarti paliatyviosios pagalbos ir slaugos paslaugų formų skirtumai;
4. išanalizuoti paliatyviosios pagalbos komandos narių funkcijos ir komandinio darbo organizavimo principai;
5. aptarti esminiai paliatyviosios pagalbos teikimo principai.
Paliatyvioji pagalba – kompleksinė pagalba pacientui ir jo artimiesiems, kai paciento liga ar būklė progresuoja ir pacientui būtinos medicininės, slaugos, socialinės, psichologinės ir dvasinės paslaugos. Svarbiausia sąlyga paliatyviojoje pagalboje – paciento ligos ar būklės progresavimas, kurios tikėtina išeitis – paciento mirtis.
Paliatyvioji pagalba šiuolaikinėje visuomenėje suprantama kaip sunkiai sergančių, mirštančių, be perspektyvos esančių pacientų slauga, apsiribojant simptominiu gydymu. Šiuo metu paliatyvioji pagalba koncentruota didžiuosiuose Lietuvos miestuose, didžiausios apimtys yra stacionarinėse gydymo įstaigose, pirminės sveikatos priežiūros centrai, specializuotos paliatyviosios pagalbos asmens sveikatos priežiūros įstaigos stokoja teorinės ir praktinės paliatyviosios pagalbos patirties.
Lietuvoje sveikatos sistemoje pirmosios paliatyviosios pagalbos užuomazgos stebimos Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2007 m. sausio 11 d. įsakymu Nr. V-14 „Dėl paliatyviosios pagalbos paslaugų suaugusiesiems ir vaikams teikimo reikalavimų aprašo patvirtinimo“ patvirtintame Paliatyviosios pagalbos paslaugų suaugusiesiems ir vaikams teikimo reikalavimų apraše, kuriame apibrėžta paliatyviosios pagalbos samprata, tikslai ir uždaviniai, aptartos indikacijos bei papildomos paliatyviosios pagalbos sąlygos, paslaugas teikiančių specialistų būtina kvalifikacija ir pan. Tai buvo pirmasis teisės aktas Lietuvos sveikatos sistemoje, kuris įteisino paliatyviosios pagalbos teikimą ir apmokėjimą iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto lėšų. Iki šio teisės akto įsigaliojimo paliatyvioji pagalba buvo prilyginama palaikomojo gydymo ir slaugos paslaugų teikimo, o apie paliatyviosios pagalbos paslaugų teikimą pacientų namuose arba dienos stacionare nebuvo kalbama. Įsigaliojus šiam teisės aktui didžiuosiuose Lietuvos miestuose buvo pradėto teikti stacionarinė paliatyviosios pagalbos paslaugos, po kurio laiko prasidėjo ir ambulatorinių bei dienos stacionaro paliatyviosios pagalbos praktika. Nepaisant to, kad nuo teisės akto įsigaliojimo praėjo daugiau nei 14 metų, dauguma asmens sveikatos priežiūros įstaigų nesuteikia paliatyviosios paslaugų paslaugų savo pacientams dėl išteklių (ekonominių, žmoniškųjų ir pan.) stokos.
Paliatyviosios pagalbos užuomazgos siekia 1967 metus. Daugumai besidominčių paliatyviosios pagalbos bei slaugos mokslo istorija ir raida žinoma Anglijoje slaugos darbui pasišventusi Cicely Saunders (1918-2005), kuri Londone (Anglija) įkūrė Šv. Kristoforo savarankišką paliatyviosios pagalbos ligoninę, o nuo 1975 m. terminologijoje atsirado terminas „Paliatyvioji pagalba“ (angl. Palliative care). Nuo to laikotarpio paliatyviosios pagalbos filosofija tapo plėtojamu mokslo objektu, o paliatyviosios pagalbos idėja išplito visame pasaulyje.
Kiekvienoje šalyje paliatyvioji pagalba turi savo terminą, kuris skiriasi priklausomai nuo šalies kultūros, papročių, požiūrių ir kitų veiksnių. Lietuvoje dažniausiai naudojamas terminas paliatyvioji pagalba, nors dažnai sutinkami apibūdinimai paliatyvioji medicina arba paliatyvi slauga – šie du terminai nėra tinkami paliatyviai pagalbai apibrėžti, nes neapima paslaugos kompleksiškumo. Žemiau pateiktoje lentelėje galite susipažinti su įvairiose šalyse naudojamais paliatyviosios pagalbos terminais.
| Šalis | Terminas | Papildomi terminai |
| Austrija, Vokietija | Palliativmedizin, Palliative Betreuung, Palliativversorgnung | Lindernde Fürsorge |
| Belgija | Palliatieve zorg, Soins palliatifs | |
| Kroatija | Paljativna skrb | |
| Kipras | Anakoufisiki frontitha / frontida | |
| Airija | Palliative care | |
| Lietuva | Paliatyvioji pagalba |
Parengta autoriaus ir pagal „Baltoji knyga: Paliatyviosios pagalbos ligoninių (angl. hospice) ir paliatyviosios pagalbos standartai bei normos Europoje“,
Kaunas, 2012
Paliatyviosios pagalbos praktiką Lietuvoje būtų galima išskirti į tris stadijas: teisinės bazės kūrimas, srities taikymas Lietuvos medicinos sistemoje ir kokybės ieškojimas paliatyviojoje pagalboje. 2007 metais įtvirtinus paliatyviosios pagalbos paslaugų teikimo galimybes Lietuvos sveikatos sistemoje, o vėliau patvirtinus apmokėjimo už šias paslaugas mechanizmą iš PSDF lėšų asmens sveikatos priežiūros įstaigos pradėjo taikyti pirmuosius paliatyviosios pagalbos principus pacientų slaugos procese. Takoskyra tarp paliatyviosios pagalbos ir palaikomojo gydymo ir slaugos paslaugų keletą metų buvo teorinė, susijusiu su apmokėjimu už paslaugas. Praėjus kuriam laikui, vadovaujantis užsienio šalių patirtimi gydymo įstaigose pradėti taikyti pirmieji paliatyviosios pagalbos principai: požiūris į neišvengiamą išeitį, praktikuojami principai, dėmesys skiriamas komandiniam darbui, planuojamas slaugos procesas. Nuo 2012 metų paliatyvi pagalba pradedama teikti ne tik stacionarinėse asmens sveikatos priežiūros įstaigose, bet persikelia į ambulatorines gydymo įstaigas – formuojamos specialistų komandos, kurios paslaugas teikia pacientų namuose (dėmesys tuo metu skiriamas simptominiam gydymui) arba dienos stacionare. Lūžis Lietuvos paliatyviosios pagalbos sistemoje įvyksta 2014-2016 metais kai šeimos gydytojų arba specializuoti paliatyviosios pagalbos centrai pradeda teikti nuo „slaugos paslaugų namuose“ atskirtas paliatyviosios pagalbos paslaugas. Deja, tuo metu daugelis pirminių asmens sveikatos priežiūros centrų nėra susipažinę su paliatyviosios pagalbos teikimo principais, ši paslauga tapatinta su „slaugos paslaugomis namuose“. Nuo 2018-2019 metų paliatyviojoje pagalboje pradeda formuotis kokybės rodikliai, įkurtos skėtinės organizacijos, atsiranda hospisai, suprantama paliatyviosios pagalbos filosofija, tikslai, uždaviniai, komandos svarba.
Iki šiol asmens sveikatos priežiūros įstaigoms sudėtinga atskirti ribą tarp slaugos ir paliatyviosios pagalbos paslaugų. Palaikomojo gydymo ir slaugos ligoninėse paliatyvioji pagalba suprantama dažnai kaip mirštančių ligonių slauga, šeimos medicinos paslaugas teikiančiose gydymo įstaigose paliatyvioji pagalba pakankamai dažnai susiduriama su dilema – „čia dar slauga ar jau paliatyvioji pagalba gali būti?“.
Analizuojant skirtumus tarp paliatyviosios pagalbos ir slaugos paslaugų būtina apžvelgti vartojamus terminus (žr. 1 lentelę).
1 lentelė
Paliatyviosios pagalbos, ambulatorinės slaugos paslaugos namuose
ir stacionarinės palaikomojo gydymo ir slaugos terminai
| Paliatyvioji pagalba | Paciento, sergančio nepagydoma progresuojančia liga, pasiekusia su gyvybe nesuderinamą stadiją, ir jo artimųjų gyvenimo kokybės gerinimo priemonės, lengvinančios fizines ir psichologines kančias, padedančios spręsti kitas psichosocialines ir dvasines problemas. |
| Ambulatorinė slaugos paslauga namuose | Asmens sveikatos priežiūros paslaugos, teikiamos paciento namuose, siekiant užtikrinti slaugos paslaugų tęstinumą, patenkinti paciento slaugos poreikius namų sąlygomis ir skatinti paciento savirūpą. |
| Stacionarinė palaikomojo gydymo ir slaugos paslauga | Gydymo, slaugos ir kitos minimalios sveikatos būklės palaikymo paslaugos / priemonės bet kurio amžiaus žmonėms, sergantiems lėtinėmis ligomis, neįgaliesiems ir kitiems pacientams, kai yra aiški ligos diagnozė ir nereikalingas aktyvus gydymas bei kontraindikuotina medicininė reabilitacija. |
Šaltinis: parengta autoriaus pagal LR SAM 2007-01-11 įsakymo Nr. V-14, LR SAM 2007-12-14 įsakymo Nr. V-1026, LR SAM 2012-05-04 įsakymo Nr. V-393 aktualias redakcijas
Kaip matyti iš aukščiau pateiktų terminų, esminiai skirtumai tarp paliatyviosios pagalbos ir slaugos paslaugų yra ligos progresavimas ir paslaugos kompleksiškumas. Teikiant paliatyvią pagalbą būtina atsižvelgti į tai, kad teisės aktais patvirtintos indikacijos (ligos) turi turėti progresavimo požymį vertinimo metu (priešingai slaugos paslaugų teikimo metu, kai esant lėtinei ligai neakcentuojamas progresavimas), o paslaugos teikimo metu sprendžiamos įvairios gyvenimo kokybę veikiančios sritys (priešingai slaugos paslaugų teikimo metu, kai sprendžiamos tik slaugos problemos, siekiant užtikrinti tęstinį slaugos procesą gerinant savirūpą).
Kiti akcentuotini skirtumai tarp paliatyviosios pagalbos ir slaugos paslaugų teikimo yra žemiau pateiktoje 2 lentelėje.
2 lentelė
Paliatyviosios pagalbos, ambulatorinės slaugos paslaugos namuose ir
stacionarinės palaikomojo gydymo ir slaugos paslaugų skirtumai
| Sritis | Paliatyvioji pagalba | Ambulatorinės slaugos paslaugos namuose | Stacionarinės palaikomojo gydymo ir slaugos paslaugos |
| Gyvenimo kokybės aspektai | Gerinama gyvenimo kokybė visais įmanomais aspektais dalyvaujant įvairių sričių specialistams | Gyvenimo kokybė gerinama slaugos aspektu siekiant skatinti asmens savirūpą | Gyvenimo kokybė gerinama užtikrinant tęstinį gydymą ir slaugą ligoninėje, kai neįmanoma slauga namuose arba kontraindikuotina medicininė reabilitacija |
| Paslaugos kompleksiškumas | Paslaugos teikime dalyvauja gydytojas (gali būti įvairių kvalifikacijų, savo kompetencijos ribose), slaugytojas, slaugytojo padėjėjas, kineziterapeutas, masažuotojas, socialinis darbuotojas, savanoriai, dvasininkas, medicinos psichologas. Pagal poreikį kiti specialistai | Slaugytojas, kineziterapeutas. Pagal poreikį kiti specialistai. Galimybės pasiūlyti pacientui paliatyvią pagalbą (teikia pačios įstaigos arba sudaroma sutartis su teikiančia įstaiga) | Gydytojas (specializacijos: medicinos, šeimos, vidaus, neurologijos, vaikų (jei teikiamos paslaugos vaikams), slaugytojas, slaugytojo padėjėjas, socialinis darbuotojas, masažuotojas, kineziterapeutas arba kineziterapeuto padėjėjas |
| Kvalifikacijos tobulinimas | Nustatytas tobulinimosi valandų skaičius ir tematikos teisės aktuose. Būtina papildomai išklausyti 36 val. Kvalifikacijos kėlimo kursus paliatyvios pagalbos tematika prieš pradedant dirbti, vėliau po 8 val. kas penkerius metus | Nustatytas tobulinimosi valandų skaičius ir tematikos teisės aktuose | Nustatytas tobulinimosi valandų skaičius ir tematikos teisės aktuose |
| Pagalbos plano įgyvendinimo terminai | Kintantis, pagal poreikį | Pagal poreikį, be ne rečiau kaip kartą per metus | Kintantis, pagal poreikį |
| Veiklos sritys | Nustatyti konkretūs tikslai: kančių mažinimas/jų išvengimas, varginančių simptomų kontrolė, psichologinių ir socialinių problemų sprendimas, gyvenimo kokybės gerinimas, pagalba netekties laikotarpius | Įvertinama esama būklė, savirūpos galimybės ir slaugos paslaugų poreikis, sudaromas priežiūros planas. Atliekamos slaugos procedūros ir įgyvendinami gydytojo paskyrimai | Teikiamos visos paslaugos, kai ambulatorinė slauga yra neefektyvi, kontraindikuotina stacionarinė reabilitacija, netaikytinas radikalus gydymas, po reabilitacijos reikalinga stacionarinė slauga |
| Teikimo mastas | Trukmė neribojama | Nustatytas galimas maksimalus apsilankymų skaičius per metus | Nustatytas galimas maksimalus dienų skaičius per metus |
| Paslaugų gavėjai | Teisės aktais nustatytos aiškios indikacijos. Nebūtini specialieji poreikiai (slaugos ar priežiūros) | Negalią turintys vaikai (sunkus ar vidutinis neįgalumo lygis). Negalią turintys suaugę asmenys (nuolatinės slaugos arba priežiūros poreikis, dideli ar vidutiniai specialūs poreikiai). Senyvo amžiaus asmenys (iš dalies ar visiškai nesavarankiški, Barthel indeksas <61 balas). Po gydymo stacionare nustatytas Barthel indeksas <61 balas. Atlikta tracheostoma ir būtina gleivių išsiurbimas. Suformuota gastrostoma | Teisės aktais nustatytos aiškios indikacijos. Nebūtini specialieji poreikiai (slaugos ar priežiūros) |
Šaltinis: parengta autoriaus pagal LR SAM 2007-01-11 įsakymo Nr. V-14, LR SAM 2007-12-14 įsakymo Nr. V-1026, LR SAM 2012-05-04 įsakymo Nr. V-393 aktualias redakcijas
Dėl paliatyviosios pagalbos paslaugų poreikio pacientui sprendžia šeimos gydytojas. Ambulatorinių asmens sveikatos priežiūros įstaigų praktikoje dažni atvejai, kai pacientą slaugantis slaugytojas informuoja šeimos gydytoja apie pacientui būtinas paliatyviosios pagalbos paslaugas arba dėl sunkesnių pacientų slaugos problemų į slaugytoją ar šeimos gydytoją kreipiasi tokių pacientų artimieji. Iš stacionarinių asmens sveikatos priežiūros įstaigų paliatyviai pagalbai nukreipia pacientą gydęs gydytojas specialistas, medicinos dokumente nurodęs paliatyviosios pagalbos arba simptominio gydymo poreikį.
Šeimos medicinos paslaugas teikiančių įstaigų veikloje ypatingai svarbus paliatyviosios pagalbos srityje tenka ten dirbančiam slaugytojui, nes jis nuolat kontaktuoja su sunkiai sergančiais pacientais, jų artimaisiais ir, įvertinęs paciento būklę, gali pasiūlyti šeimos gydytojui skirti pacientui paliatyvią pagalbą, kuri prisideda prie paciento gyvenimo kokybės gerinimo.
Šeimos gydytojas, įvertinęs paliatyvios pagalbos poreikį, esamos ligos ir būklės atitikimą teisės aktuose nustatytoms indikacijoms, pasiūlo pacientui arba jo artimiesiems paliatyviosios pagalbos paslaugas. Praktika parodė, kad paliatyvioji pagalba ne tik pirminio lygio ambulatorinių asmens sveikatos priežiūros įstaigų bendruomenėje, bet tiek ir visuomenėje, yra naujas dalykas ir nemaža dalis, nežinodami šios paslaugos naudos, jo atsisako. Todėl čia svarbus vaidmuo tenka šeimos gydytojo ir slaugytojo komunikavimui su pacientu bei jo artimaisiais.
Pacientui ar jo artimiesiems sutikus gauti paliatyviosios pagalbos paslaugas būtina aptarti ir priimti sprendimą dėl šių paslaugų teikimo formos, kurios gali būti kelių rūšių. Pasirinkus paliatyviosios pagalbos teikimo formą svarbu paciento medicininėje dokumentacijoje ir elektroninėje sveikatos sistemoje atžymėti informaciją apie pacientui teikiamas paliatyviosios pagalbos paslaugas. Jei šeimos gydytojo įstaiga negali pacientui suteikti paliatyviosios pagalbos paslaugų, tikslinga pacientą nukreipti į įstaigą, su kuria sudaryta sutartis dėl paliatyviosios pagalbos teikimo. Praktikoje šeimos gydytojai vengia tai daryti bijodami, kad nubirės į kitą įstaigą dalis pacientų. Tačiau šis nerimas neturi pagrindo, nes teisės aktuose nustatyta, kad pacientui gali gauti paliatyviosios pagalbos paslaugas ir kitoje pirminio lygio asmens sveikatos priežiūros įstaigoje, nepakeitęs šeimos gydytojo. Svarbu apie tai informuoti pacientą.
Renkantis paliatyviosios pagalbos teikimo formą (žr. 1 pav.) svarbu atsižvelgti į tai, ar bus tinkamos galimybės, sąlygos, kompetencija rūpintis pacientu ambulatorinėmis sąlygomis, ar vis dėlto geriau paliatyvioji pagalba stacionare. Ambulatorinės paliatyviosios pagalbos paslaugos rekomenduojamos tiems, kurie dėl savo būklės gali būti namų aplinkoje arba artimieji gali suteikti visą parą priežiūrą sunkiai sergančiam pacientui. Dienos stacionaro paliatyvioji pagalba rekomenduojama pacientams, kurie dėl savo būklės gali judėti, tačiau jiems būtinos specializuotos paliatyviosios pagalbos paslaugas (pvz. reabilitacijos procedūros) arba nori šias paslaugas gauti ne namų aplinkoje. Stacionarinės paliatyviosios pagalbos paslaugos rekomenduojamos sunkios būklės pacientams, kuriems būtina nuolatinė pagalba ir simptominis gydymas. Tačiau pateiktos paliatyviosios pagalbos formų pasirinkimo rekomendacijos yra tik orientacinės ir situacija yra kintanti priklausomai nuo institucijos galimų teikti paslaugų arba artimųjų ryžto dalyvauti paliatyviosios pagalbos teikimo procese. Pavyzdžiui:
· pacientui, kuriam suformuota tracheostoma ir/ar taikoma dirbtinė plaučių ventiliacija, būtinas nuolatinis gleivių išsiurbimas, ir, jei artimieji tinkamai apmokyti, jie šią procedūrą gali atlikti savarankiškai;
· onkologine liga sergantis pacientas, kuriam diagnozuojamas išsekimas, formuojasi pragulos, sutrikusi mityba, pasireiškia įvairūs organizmo funkciniai sutrikimai, paliatyvioji pagalba gali būti teikiama namų aplinkoje, jei parenkamas tinkamas ir adekvatus simptominis gydymas, o artimieji pasiryžę atlikti injekcijas, pritaikyti namų aplinką (pacientui pritaikoma funkcinė lova, atliekamas vartymas reikalingu periodiškumu, naudojamos priešpragulinės priemonės), užtikrinti poreikių patenkinimą. Šiuo atveju su paliatyviosios pagalbos komandos pagalba, sudarius paliatyviosios pagalbos teikimo planą, galima įgyvendinti kokybiškos paliatyviosios pagalbos tikslus.
1 pav. Paliatyviosios pagalbos formos.
Šaltinis: sudaryta autoriaus vadovaujantis LR SAM LR SAM 2007-01-11 įsakymo Nr. V-14 aktuali
redakcija (2019-05-01)
Teikiant paliatyvią pagalbą, nepriklausomai nuo jos formos, svarbus etapas yra paliatyviosios pagalbos plano sudarymas. Atkreiptinas dėmesys į tai, kad šis planas nėra galutinis, jis labai dažnai kintantis, nes paciento būklė pakankamai dažnai kinta dėl ligos progresavimo. Mokslinėje literatūroje galima rasti daug ir įvairių paliatyviosios pagalbos planų rengimo-sudarymo metodinių rekomendacijų, tačiau svarbiausi akcentai yra: būklės vertinimas, planuojami tikslai, priemonės tikslams įgyvendinti ir efekto vertinimas.
Vertinant paliatyvią pagalbą gaunančio paciento būklę svarbu įvertinti ne tik fiziologinius parametrus, bet ir analizuoti socialinius, psichologinius ir dvasinius poreikius. Vienas slaugytojas ar gydytojas nesudarys tinkamo ir kokybiško paliatyviosios pagalbos plano, todėl čia svarbus patampa komandinio darbo akcentas. Nors kiekvienas specialistas ir gali individualiai įvertinti paciento būklę, parinkti iš savo srities tinkamus sveikatos priežiūros metodus, tačiau komandos susirinkimas, būklės įvertinimas ir integruoto plano, atsižvelgiant į paciento ir artimųjų poreikius, plano sudarymas yra labai svarbus paliatyviosios pagalbos teikimo elementas, nepriklausomai nuo to, kokia paliatyviosios pagalbos forma parinkta.
Planuojami paliatyviosios pagalbos tikslai negali būti teoriniai, trafaretiniai ar visiems paliatyvią pagalbą gaunantiems pacientams vienodi, nes kiekvieno paciento sveikatos būklė ir poreikiai skiriasi. Literatūroje pateikiami bendriniai paliatyviosios pagalbos tikslai ir uždaviniai, tačiau jie turi būti individualizuojami kiekvienam pacientui. Esminiai paliatyviosios pagalbos tikslai yra šie:
· Pacientą varginančių simptomų kontrolė ir mažinimas;
· Kokybiškos slaugos paslaugų užtikrinimas;
· Psichologinių, socialinių ir dvasinių paslaugų prieinamumo užtikrinimas;
· Gerinti gyvenimo kokybę;
· Padėti netekties laikotarpiu;
· Nesistengti pratęsti būklės, bet užtikrinti kančios nebuvimą.
Pakankamai dažnai asmens sveikatos priežiūros specialistams kyla klausimų dėl paliatyviosios pagalbos tikslo „Pagerinti paciento ir jo artimųjų gyvenimo kokybę“ ir „Padėti paciento artimiesiems netekties laikotarpiu“. Svarbu paminėti tai, kad paciento gyvenimo kokybė gerėja parinkus tinkamus paliatyviosios pagalbos teikimo elementus: adekvatus simptominis gydymas (įskaitant visiškai nejaučiamą skausmą), tinkamos pagalbai priemonės (judėjimo priemonės, pragulų profilaktikos priemonės, asmens higienai skirtos priemonės ir kt.), kitų specialistų (dvasininko, medicinos psichologo, kineziterapeuto, masažuotojo, socialinio darbuotojo) pagalbos prieinamumas esant poreikiui, bendravimo etika ir kultūra (empatija, sugebėjimas išklausyti, sugebėjimas perteikti rūpestį ir pan.). Šių elementų visuma pagerina ne tik paciento, bet ir jo artimųjų gyvenimo kokybę, nes jaučiamas rūpesti artimojo savijauta, pagalbos prieinamumas ir savalaikiškumas, suteikia paciento artimiesiems saugumo jausmą, tuo pačiu pagerina gyvenimo kokybę, leidžia integruotis į visuomenę arba nuo jos neatitrūkti, suteikia galimybę skirti dėmesį ir kitiems šeimos nariams.
Svarbu įsisąmoninti kiekvienam sveikatos priežiūros specialistui ir paciento artimiesiems tai, kad paliatyviosios pagalbos teikimo tikslas yra kančios nebuvimas, bet ne stengimasis kiek įmanoma ilgiau išlaikyti pacientą gyvą. Praktikoje pakankamai dažni atvejai, kai paciento artimieji, matydami kritinę artimojo sveikatos būklę, savarankiškai atsisako nuo simptominio gydymo, kurio tikslas kiek įmanoma ilgiau išlaikyti širdies plakimą ir kvėpavimą, bet renkasi priemones, kad paskutinės paciento akimirkos būtų be kančios ir nesistengiama priverstinio kritinės būklės pratęsimo. Tokiose situacijose ypatingai svarbus tampa visų komandos narių bendradarbiavimas su paciento artimaisiais, siekiant visokeriopos pagalbos ir paramos mirties proceso metu.
Netekties laikotarpio samprata yra suvokiama individualiai – vieniems tai laikotarpis kai pacientas miršta, kitiems tai laikotarpis nuo paciento mirties iki psichoemocinės būklės pagerėjimo po mirties. Praktikos laikotarpis parodė, kad teisingiausia netekties sampratą apibūdina laikotarpis nuo nepagydomos ligos diagnozavimo bei jos progresavimo iki psichoemocinės būklės pagerėjimo po paciento mirties. Kiekvienoje šalyje netekties laikotarpiu pagalba paciento artimiesiems suteikiama įvairiais būdais. Lietuvoje viena realiausių pagalbos teikimo šiuo laikotarpiu forma pavaizduota 2 pav.
2 pav. Pagalbos artimiesiems netekties laikotarpio modelio pavyzdys.
Šaltinis: sudaryta autoriaus.
Priemonių, skirtų įgyvendinti paliatyviosios pagalbos tikslus, savalaikis taikymas užtikrina šios pagalbos efektyvumą, kuris gali būti vertinamas kokybės rodikliais. 3 lentelėje pateiktos galimos priemonės paliatyviosios pagalbos tikslams pasiekti skirtų priemonių pavyzdžiai ir efekto vertinimo kriterijai.
3 lentelė
Paliatyviosios pagalbos tikslų įgyvendinimo metodų ir priemonių
bei jų efekto kriterijų įvertinimo pavyzdžiai
| Paliatyviosios pagalbos tikslas | Metodai arba priemonės tikslui įgyvendinti | Efekto vertinimo kriterijus |
| Sumažinti paciento jaučiamą skausmą | Skausmo monitoringas kelis kartus paroje. Nustatyti skausmo kilmę (dėl ligos progreso, padėties suteiktas skausmas ir pan.). Priklausomai nuo skausmo kilmės taikyti skausmo malšinimo priemones: medikamentai, pozos keitimas, judėjimą lengvinančios priemonės. Esant galimybėms užtikrinti kineziterapiją, masažą, fizioterapiją, medicinos psichologo konsultacijas. | Nėra skausmo |
| Išvengti susidarančių pragulų arba gydyti susidariusias pragulas | Vertinti pragulų susidarymo riziką pagal tam skirtas skales (pvz. Nortono pragulų skalė). Naudoti pragulų profilaktikos priemones (funkcinė lova, priešpragulinis čiužinys, aplinkos spaudimą odai mažinančios priemonės, tinkama paciento poza lovoje). Tinkamu periodiškumu keisti paciento padėtį. Tinkamu periodiškumu taikoma asmens higiena. Neveržiantys rūbai. Tinkamo dydžio sauskelnės. Švari, neraukšlėta, išlyginta patalynė. Naudojami tinkamos priemonės / medikamentai susidariusių pragulų gydymui. Esant galimybėms užtikrinti kineziterapiją, masažą, fizioterapiją. | Nesusidaro pragulos arba gyja susidariusios pragulos |
| Pagerinti nevisavertę paciento mitybą (apetito nebuvimą, pykinimą, vėmimą) | Išsiaiškinti nevisavertės mitybos priemonės. Administruoti gydytojo paskirtus medikamentus simptomams mažinti. Leisti pacientui pasirinkti jam patinkantį maistą. Maistą tiekti estetinės išvaizdos. Skatinti maitintis mažais kiekiais, bet dažniau. Šalinti mitybą trikdančias priežastis, tokias kaip jaučiamas skausmas, nehigieniška aplinka ir pan. | Pagerėjęs maitinimasis. Padidėjęs paciento svoris. Pykinimo ir/ar vėmimo nebuvimas. |
| Gerinti paciento šlapinimosi ir/ar tuštinimosi sąlygas | Skatinti šlapinimosi ir/ar tuštinimo refleksą. Išsiaiškinti šlapinimosi ir/ar tuštinimosi sutrikimų priežastis. Gydytojų specialistų konsultacija pagal poreikį. Mitybos ir skysčių vartojimo korekcija, kiekio sekimas. Skaidulinių maisto produktų vartojimo skatinimas. Šlapimo kateterio naudojimas (kaip kraštutinė priemonė nepasiekus šlapinimosi kitomis priemonėmis). Fizinio aktyvumo didinimas. Esant galimybėms užtikrinti kineziterapiją, masažą, fizioterapiją, medicinos psichologo konsultacijas. Tinkamu periodiškumu keičiami įklotai / sauskelnės (ne rečiau kaip 4 kartus per dieną). Pagalbinių priemonių (basonai, antelės, tualetinės kėdės) naudojimas, skatinimasis naudotis. | Normalios konsistencijos išmatos, periodinis tuštinimasis. Adekvati skysčių suvartojimui diurezė. Normalios spalvos išmatos ir/ar šlapimas. |
| Gerinti paciento asmens higieną | Naudojamos tinkamos ir pacientui pritaikytos asmens higienos priemonės: į vežimėlį persikelti naudojama persikėlimo lenta, dušo ar vonios kėdutė/suolelis, plovimo pirštinės, drėgnos servetėles, gulinčiam ligoniui skirta galvos plovimo vonelė, tinkamo dydžio sauskelnės ir/ar įklotai, paklotai, odos tepimui skirtos priemonės, savalaikiai nukirpti kojų ir rankų nagai, ryte ir vakare atliekama paciento higiena, teisingai atliekama lytinių organų higiena (ypatingas dėmesys vyrų higienai – valoma varpa ir apyvarpė), ne rečiau kaip kartą per savaitę užtikrinamas pacientų maudimas vonioje/duše arba apiprausimas lovoje, švari patalynė, šukuojami ir/ar kerpami plaukai. | Nejaučiamas nemalonus paciento kūno, šlapimo, išmatų kvapas. Švarus kūnas. Nepleiskanojanti oda. Trumpai kirpti rankų ir kojų nagai. Vizualiai švari paciento lovos aplinka. |
| Mažinti paciento agresiją | Išanalizuoti paciento agresiją sukeliančias priežastis. Užtikrinti medicinos psichologo konsultacijas. Jei agresija susijusi su jaučiamais fiziologiniais simptomais (skausmas, pykinimas, viduriavimas, netinkama ir pan.) spręsti šias problemas. Įvertinti artimųjų indėlį į paciento agresiją. Esant poreikiui užtikrinti gydytojo psichiatro konsultaciją. | Nėra agresijos |
| Gerinti artimųjų žinias paliatyviosios pagalbos srityje ir didinti jų įsitraukimą į paliatyviosios pagalbos procesą | Ugdyti artimųjų įgūdžių paciento slaugos ir priežiūros srityje. Pagal poreikį mokyti ir skatinti atlikti įvairiausius slaugos veiksmus (vartymas, mityba, injekcijos pagal poreikį, asmens higiena, bendravimas). Teikiant paliatyviosios pagalbos paslaugas įtraukti artimuosius į atliekamus veiksmus. | Pagerėja artimųjų žinios paliatyviosios pagalbos pacientui teikimo srityje.
Artimieji dalyvauja paliatyviosios pagalbos teikimo procese. |
Įgyvendinant paliatyviosios pagalbos tikslus ir renkantis metodus ar priemones jiems įgyvendinti tikslinga vadovautis ne tik pateiktais pavyzdžiais aukščiau esančioje lentelėje, bet ir taikyti šiuo metodus:
· kiekvienam pacientui: sveikatos būklės vertinimas, specialistų komandos darbo plano sudarymas, ligos simptomų kontrolė ir organizmo funkcijų palaikymas, slaugos poreikių nustatymas ir jų įgyvendinimas, psichologinė pagalba (individuali ar grupinė psichoterapija pacientui ir/ar jo artimiesiems, specialistų komandos nariams), socialinių poreikių vertinimas bei stebėjimas, socialinės pagalbos planavimas ir teikimas, tarpininkavimas sprendžiant socialines problemas, mokymas;
· esant poreikiui: dirbtinė plaučių ventiliacija, deguonies terapija, enterinis ir (ar) parenterinis maitinimas, žarnyno valymas, invazinės skausmo malšinimo paslaugos, stomų ir dirbtinių angų priežiūra, skrandžio ir dvylikapirštės žarnos zondavimas, skysčių išsiurbimas iš kvėpavimo takų, šlapimo pūslės kateterizavimas, pavienės (atskiros) medicininės reabilitacijos paslaugos, žaizdų, opų, pragulų priežiūra.
Paliatyviosios pagalbos teikimo etapuose labai svarbus yra komandinio darbo organizavimas. Organizuojant komandinį darbą svarbu apibrėžti kiekvieno nario funkcijas, atsakomybes, pareigas. Kiekvieno iš komandos nario – asmens sveikatos priežiūros specialisto funkcijas apibrėžia sveikatos apsaugos ministro įsakymu patvirtinta medicinos norma. Tuo tarpu kitų komandoje dalyvaujančių specialistų funkcijos – įstaigos, teikiančios paliatyvią pagalbą veiklos praktikos ir tikslų reikalas.
Ambulatorinėse asmens sveikatos priežiūros įstaigose paliatyviosios pagalbos komandą sudaro gydytojas, slaugytojas, slaugytojo padėjėjas, socialinis darbuotojas ir medicinos psichologas. Pagal poreikį ir įstaigos galimybes pacientui ar jo artimajam gali būti teikiamos ir dvasinės pagalbos paslaugos.
4 lentelė
Paliatyviosios pagalbos komandos narių funkcijos
| Komandos narys | Funkcijos |
| Medicinos psichologas | Vertina paciento ir jo artimųjų psichoemocinę aplinką ir savijautą. Sudaro psichoemocinės pagalbos programą, ją įgyvendina. Teikia psichoemocinę paramą paliatyviosios pagalbos komandos nariams. Aktyviai dalyvauja teikiant psichologinę pagalbą pacientui „susitaikant su neišvengiamybe“ bei paciento artimiesiems paciento mirties metu. Atlieka kitus veiksmus vadovaudamasis savo veiklą reglamentuojančia medicinos norma. |
| Dvasininkas | Pacientui ar jo artimiesiems pageidaujant teikia dvasinę pagalbą. Aktyviai dalyvauja teikiant psichologinę pagalbą pacientui „susitaikant su neišvengiamybe“ bei paciento artimiesiems paciento mirties metu. Teikia informaciją religiniais klausimais. |
Komandinis darbas paliatyviojoje pagalbos remiasi tarpusavio bendravimo, bendradarbiavimo, supratimo ir pagalbos principais. Blogiausias komandinio darbo pavyzdys yra kiekvienos iš komandos nario individuali veikla, kai neiškelti ir neįgyvendinami bendri tikslai. Svarbus etapas komandiniame darbe yra informacijos perdavimas. Idealu, kai kiekvienas pacientas turi savo paliatyviosios pagalbos istoriją, kur rašytine forma aprašoma teiktos paslaugos, paciento pokytis, jo norai ir ne rečiau kaip kartą per savaitę aptariama kiekvieno paciento būklė. Svarbu nepamiršti ir tai, kad paliatyvią pagalbą gaunančio paciento būklė gali kisti dažniau nei numatyti komandos susitikimai. Todėl čia labai svarbi vieta tenka greitai komunikacijai ir sprendimų priėmimui. Neatidėliotinomis situacijomis tam tikslui gali būti naudojami telefoniniai skambučiai arba bendri paliatyviosios pagalbos komandos susirašinėjimai tam skirtomis programėlėmis, kur kiekvienas komandos narys gali pateikti savo rekomendacijas ar pasiūlymus kintančios būklės metu.
Paliatyvioji pagalba yra sudėtinga sveikatos priežiūros dalis, reikalaujanti įvairių specialistų bendravimo ir bendradarbiavimo. Šios paslaugos teikimo metu dalyvauja ne gydytojas ir pacientas, bet visi specialistai ir pacientų artimieji. Teikiant šias paslaugas būtinas ypatingas asmens sveikatos ir socialinių paslaugų srities specialistų pasiruošimas bei kompetencija (kartais ir kūrybiškumas), tik taip bus pasiekti kokybiškos paliatyviosios pagalbos tikslai.
Savarankiška užduotis
Pacientas X.Y. (47 metų amžiaus) baigė gydymą stacionarinėje asmens sveikatos priežiūros įstaigoje dėl išplitusios onkologinės ligos žarnyne, metastazių plaučiuose ir kauluose. Šiuo metu paciento būklė vidutinė, jis jaučia 5 balų skausmus (10 balų sistemoje) ilguosiuose kauluose, gulint jaučia dusulį, svoris sumažėjęs 10 kg., apetito neturi, dažnai pykina. Pacientas su žmona ir sūnumi, kuriam 13 metų, gyvena trejų kambarių bute. Visi šeimos nariai žino apie paciento ligą, jaučia neviltį, nerimą. Dėl savo ligos pacientas buvo priverstas išeiti iš darbo, finansinės ar kitokios paramos negauna. Pacientas dėl esamos situacijos jaučiasi nevisavertis, pyksta ant savęs. Paciento žmona kreipėsi į Jūsų asmens sveikatos priežiūros įstaigą dėl besibaigiančių vaistų nuo skausmo ir pykinimo.
Kokias asmens sveikatos priežiūros paslaugas galite pasiūlyti pacientui ir jo artimiesiems? Kokie specialistai galėtų dalyvauti asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikime šiam pacientui? Suprojektuokite pagalbos planą šioje situacijoje.
Naudota literatūra
1. Baltoji knyga: Paliatyviosios pagalbos ligoninių (angl. hospice) ir paliatyviosios pagalbos standartai bei normos Europoje Europos paliatyviosios pagalbos asociacijos rekomendacijos. (2012). Kaunas. Prieiga internete: https://pola.lt/wp-content/uploads/2019/03/ES-standartai-ir-normos.pdf
2. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro įsakymas dėl ambulatorinių slaugos paslaugų namuose teikimo reikalavimų ir šių paslaugų apmokėjimo tvarkos aprašo patvirtinimo
3. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro įsakymas dėl paliatyviosios pagalbos paslaugų suaugusiesiems ir vaikams teikimo reikalavimų aprašo patvirtinimo.ž
4. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro įsakymas dėl palaikomojo gydymo ir slaugos paslaugos teikimo reikalavimų aprašo patvirtinimo
