Dokumentacija

DOKUMENTACIJA

Dokumentacijos skyriaus tema yra skirta susipažinti su ASPN teikimo metu pildoma dokumentacija ir suteikti gebėjimą ją suprasti bei pildyti. Šiame skyriuje aptariama:

  1. Dokumentaciją sudarantys elementai.
  2. ASPN teikiančio slaugytojo pildomos dokumentacijos turinys.
  3. ASPN teikiančių kitų specialistų pildoma dokumentacija.
  4. Elektroninės dokumentacijos pildymo rekomendacijos.

Dokumentacija yra neatsiejama nuo kokybiškos, saugios ir efektyvios asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikimo. Dokumentavimas padeda rinkti, kaupti informaciją bei ja naudotis.

Dokumentacija – tai teikiančių ASPN specialistų elektroniniu ar rašytiniu būdu pildomi juridiniai dokumentai, kuriuose fiksuojami duomenys apie paciento būklę, asmens sveikatos priežiūros specialistų atliktos paslaugos ir procedūros. Lietuvoje slaugos procesas dokumentuojamas dažniausiai ASPĮ vidaus patvirtintais dokumentais, tad trūksta vieningų dokumentavimo formų, standartų. Tačiau ASPN yra išimtis, nes paciento sveikatos būklės vertinimą, slaugos poreikių nustatymą bei planavimą slaugos specialistai atlieka pildydami nacionaliniu mastu patvirtintas formas (1 priedas, 2 priedas).

Vienas iš slaugos dokumentacijos efektyvumo aspektų yra bendradarbiavimo stiprinimas tarp ASPN komandos specialistų, kurie siekia dalintis glausta, organizuota, konkrečia, savalaike informacija apie pacientą. Informacija gali būti perduodama žodžiu, raštu arba elektroniniu būdu. Pastarosios formos yra patikimiausios. Dažnai kartojama dokumentacijos pildymo taisyklė: „Jeigu nėra įrašo apie atliktą veiksmą, vadinasi, jis iš viso nebuvo atliktas“.

Kokybišką slaugos dokumentaciją apima tam tikri elementai:

  1. Dokumentacijos charakteristikos. Pildoma dokumentacija turi būti
    • prieinama,
    • tiksli, aktuali ir nuosekli,
    • audituojama,
    • aiški, glausta, tačiau išsami,
    • įskaitoma ir lengvai skaitoma,
    • logiškai sudėliota,
    • atspindinti slaugos procesą.
  2. Švietimas ir mokymas. Nepriklausomai nuo specializacijos ir darbo vietos visi slaugytojai turi būti supažindinti bei apmokyti tinkamai pildyti dokumentaciją bei turi žinoti teisės aktus, ASPĮ vidaus dokumentus, susijusius su konkrečios dokumentacijos pildymu. Prieš organizuojant mokymus, pirmiausia, reikia įvertinti slaugytojų kompetenciją naudotis kompiuteriu ir jį palaikančia įranga, įvertinti gebėjimą valdyti programines sistemas, susijusias su pildomomis formomis.
  3. Politika ir procedūros. Slaugytojai turi išmanyti slaugos paslaugų organizavimo teisinius aspektus bei mokėti tinkamai pildyti net tik elektronines dokumentacijos formas, bet ir popierines. Šios žinios praverčia, kai elektroninių sistemų veikla sutrinka.
  4. Apsaugos sistemos. Pildant dokumentaciją turi būti užtikrintas duomenų saugumas, paciento tapatybės indentifikavimo apsauga, klinikinės informacijos apie pacientą apsauga.
  5. Standartizuota terminologija. Dėka standartizuotos terminologijos galima duomenis kaupti ir analizuoti.

Dokumentaciją geriausia ir efektyviausia pildyti ASPN teikimo metu arba iš karto suteikus paslaugą, kad dokumentuose aprašyta paciento būklė ir poreikiai būtų kuo tikslesni ir išsamūs.

ASPN teikiantis slaugytojas pirmojo apsilankymo paciento namuose metu pildydamas dokumentaciją (1 lentelė) turi atlikti šiuos veiksmus ir vertinimus:

  • įvertinti paciento sveikatos būklę, t.y.
    • pamatuoti AKS, SpO2, pulsą, kūno temperatūrą, svorį ir gautus rezultatus fiksuoti.
    • Nurodyti gliukozės, cholesterolio kiekį kraujyje, krešumo rodiklius.
    • Įvertinti paciento somatinę, protinę būsenas, bendravimą, gretutinės ligas.
    • Įvertinti akių būklę, ar yra akių išskyrų, ar pacientas naudoja akių lašus.
    • Įvertinti ausies landas, nosies gleivinę ir išskyras, burnos gleivinę, kvapą iš burnos, burnos džiūvimą, liežuvį, ar pacientas turi dantų protezų.
    • Įvertinti kvėpavimo tipą, kosulį, dusulį, švokštimą.
    • Įvertinti krūtinės ląstos, galvos skausmą dešimtbalėje skalėje, skausmo pobūdį, galvos svaigimą.
    • Įvertinti apetitą, rijimą, maitinimąsi, pilvo skausmą, pykinimą, vėmimą, tuštinimąsi, suvartojamo skysčio bei kalorijų kiekius.
    • Įvertinti šlapinimąsi, stomą (jeigu ji yra) bei aplink ją esančią odą, šlapimo kateterius.
    • Įvertinti ar yra kūno protezų, ar yra paralyžius, koks paciento aktyvumas ir judrumas, ar yra kontraktūrų, koks raumenų/kaulų skausmas.
    • Įvertinti sąnarių paslankumą, skausmą
    • Įvertinti odos būklę, žaizdų dydį.
    • Įvertinti pragulų riziką pagal Nortono skalę (12 ir mažiau – didelė pragulų atsiradimo rizika).

Savirūpa – paciento ar jo artimųjų veikla, atliekama siekiant išsaugoti sveikatą, apsisaugoti nuo ligų (prevencija), atpažinti sveikatos būklės pablogėjimą ir vykdyti gydytojo paskirtą gydymą ar slaugytojo rekomendacijas.

 

Slaugos poreikiai – pagrindiniai fiziologiniai, psichikos sveikatos ir socialiniai paciento poreikiai, kuriems patenkinti reikia kitų pagalbos.

  • įvertinti paciento savirūpos galimybes (nustatyti slaugos poreikius):
    • Įvertinti ar pacientas apsitarnauja pats, ar jam padeda kiti.
    • Surinkti apsitarnauti padedančio asmens kontaktus.
    • Nustatyti kokios tiksliai pagalbinės priemonės pacientui yra reikalingos, ar pacientas pageidauja tų priemonių išrašymo.
    • Įvertinti paciento kūno sudėjimą (astetinis, hiperstetinis, normostetinis).
    • Įvertint kūno higienos būklę, paciento gebėjimą rūpintis savo higiena.
    • Įvertinti regą bei nešiojamų akinių / lešių tinkamumą.
    • Įvertinti klausą, klausos aparato reikalingumą.
    • Įvertinti kokios kūno padėtyje dažniausiai būna pacientas, ar gali savarankiškai vaikščioti.
    • Įvertinti griuvimo riziką.
    • Įvertinti kūno koordinaciją, pusiausvyrą, orientaciją laike, erdvėje.
    • Įvertinti sąmonę, kalbą, rašymą, minčių raišką, žodinės ir rašytinės informacijos suvokimą, gebėjimą priimti sprendimus.
    • Įvertinti emocijų raišką – nerimą, baimę, pyktį, agresiją, liūdesį, apatškumą, mintis apie mirtį.
    • Įvertinti paciento ir jam padedančio asmens žinias ligą.
  • nustatyti slaugos paslaugų poreikį:
    • Įvertinti kokias slaugos paslaugas pacientui reikia suteikti, siekiant patenkinti paciento slaugos poreikius namų sąlygomis ir skatinti paciento savirūpą.
  • priskirti pacientui vieną iš TLK-10-AM Z74 kodų:
    • Z74 – Problemos, susijusios su priklausomybe nuo slaugančio asmens.
    • 0 – Pagalbos poreikis dėl sumažėjusio judrumo.
    • 0 – Pagalbos teikiant asmeninę slaugą poreikis.
    • 0 – Pagalbos namie poreikis, kai nė vienas iš šeimos narių negali jos suteikti.
    • 0 – Ilgalaikės priežiūros poreikis.
    • 0 – Kitos problemos, susijusios su priklausomybe nuo slaugytojo.
    • 0 – Problemos, susijusios su priklausomybe nuo slaugytojo, nepatikslintos.
  • surinkti papildomą kontaktinę informaciją, kuri dar nėra žinoma, bet yra būtina organizuojant ir teikiant ASPN (pvz., artimųjų, kitų asmenų, bendraujančių su pacientais, kontaktinius duomenis (vardas, pavardė, telefono numeris, elektroninio pašto adresas), kitų namuose teikiančių paslaugas specialistų kontaktinius duomenis (įstaigos pavadinimas, pareigos, vardas, pavardė, telefono numeris), kitą svarbią informaciją ir paima paciento ar jo įgalioto atstovo sutikimą gauti ASPN paslaugas ir sutikimą, kad informaciją apie pacientą būtų teikiama tretiesiems asmenims;
  • nustatyti galimą kito ASPN teikiančio specialisto apsilankymo poreikį ir apie tai per bendrą ASPĮ duomenų registravimo ir perdavimo informacinę sistemą informuoja reikiamus ASPN paslaugas teikiančius specialistus:
    • slaugytojo padėjėją;
    • kineziterapeutą;
    • ergoterapeutą;
    • medicinos psichologą;
    • socialinį darbuotoją;
    • kitą specialistą.
  • nustatyti ASPN teikimo mastą ir, suderinti su pacientu ir (ar) jo artimaisiais, sudaryti paciento slaugos ir priežiūros planą (2 priedas), už kurio įgyvendinimą ir koregavimą būti atsakingam:
    • Sudaryti planą vienai savaitei – nuo pirmadienio iki sekmadienio.
    • Į planą įtraukti kiekvieno ASPN paslaugas teikiančio specialisto paslaugų aprašymą, pvz., pirmadienį slaugytojas atlieka pragulos perrišimą, antradienį slaugytojo – padėjėjas maudo pacientą ir pan.
    • Supažindinti pacientą bei pacientą prižiūrinčius asmenis su planu. Jeigu nepavyksta supažindinti, tai plano formoje reikia nurodyti dėl kokios priežasties.
  • pacientui ir jo artimiesiems palikti ASPN įstaigos ir komandos narių, kurie pacientui teiks ASPN, kontaktinius duomenis.

Kitų apsilankymų metu ASPN paslaugas teikiantys specialistai pagal savo kompetenciją, nurodytą atitinkamoje Lietuvos medicinos normoje, pildo atitinkamą dokumentaciją bei atlieka šiuos veiksmus:

  • paciento kvėpavimo dažnio, arterinio kraujo spaudimo, pulso, deguonies įsisavinimo, kūno temperatūros matavimą ir įvertinimą prieš kitų procedūrų atlikimą;
  • procedūras pagal šeimos gydytojo paskyrimus;
  • procedūras pagal sudarytą ASPN planą, kuris koreguojamas pasikeitus paciento būklei;
  • paslaugas, kurias teikė pirmo apsilankymo metu, pasikeitus paciento būklei ar priežiūros situacijai;
  • asmens higienos procedūras, esant poreikiui.

ESPBI IS – LR SAM valdoma informacinė sistema, skirta elektroninėms sveikatos istorijoms (ESI) tvarkyti ir užtikrinanti Lietuvos e. sveikatos sistemos subjektų bendradarbiavimą ir jų informacinių sistemų integraciją, elektroninių sveikatos istorijų formavimą, e. sveikatos paslaugų teikimą bei prieigą prie viešojo administravimo institucijų informacinių išteklių.

SVEIDRA – privalomojo sveikatos draudimo informacinė sistema, kurios tikslas informacinių technologijų priemonėmis apdoroti duomenis apie asmeniui suteiktas asmens sveikatos priežiūros paslaugas, išduotus kompensuojamuosius vaistus ir medicinos pagalbos priemones, kurių išlaidos apmokamos PSDF biudžeto lėšomis, ir valdyti PSDF biudžeto administravimo, VLK ir teritorinių ligonių kasų (TLK) veiklos koordinavimo bei kontrolės funkcijų vykdymo procesus.

ASPĮ duomenų registravimo ir perdavimo informacinėje sistemoje prie paciento bylos.

Tas pats informacijos perdavimo modelis yra taikomas, kai ASPN teikiantis slaugytojas įžvelgia psichikos sveikatos paslaugų poreikį, tokiu atveju irgi reikia informuoti paciento šeimos gydytoją. Kai slaugytojas pastebi, kad pacientui gali būti reikalingos socialinės paslaugos, tada informuoja socialinių paslaugų teikėją, su kuriuo yra pasirašyta bendradarbiavimo sutartis, sutartyje numatytu būdu (1 lentelė).

Informaciją apie pacientui suteiktas ASPN į asmens ambulatorinio gydymo apskaitos kortelę (forma Nr. 025/a-LK) įrašo jas suteikęs slaugytojas, slaugytojo padėjėjas ir kineziterapeutas ir ją patvirtina savo spaudu ir (ar) parašu. Galimi ASPN kodai:

  • 3813 – bazinio mokėjimo kodą vieną kartą per mėnesį įrašo vienas iš ASPN komandos narių ir tik tuomet, kai pas ASPN gavėją apsilankė bent vienas ASPN teikiantis komandos narys.
  • 3814 – skatinamąjį priedą už apsilankymą pas ASPN gavėją gali įrašyti visi ASPN komandos nariai tą pačią dieną po paslaugos suteikimo.
  • 3815 – paslaugos kodą už gleivių išsiurbimą rašo tik slaugytojas vieną kartą per mėnesį.

ASPĮ duomenų registravimo ir perdavimo informacinė sistema – kompiuterizuota informacinė sistema, apimanti visų įstaigos grandžių darbą ir leidžianti ne tik efektyviai spręsti įstaigos administravimo, laboratorijos valdymo, medicininės informacijos kaupimo uždavinius, bet ir standartizuoti bei automatizuoti visus sveikatos įstaigoje vykstančius veiklos procesus. ASPĮ vidinės informacinės sistemos pavyzdis – Med.I.S., kuri yra sujungta su Valstybinės ligonių kasų (VLK) informacine sistema “SVEIDRA”.

Detaliau ASPN kodai, t.y. ASPN apmokėjimo tvarka, nagrinėjama skyriuje „ASPN įstatyminė bazė“.

ASPN teikiančių specialistų dokumentacija, jos pildymo dažnis yra išvardinti 1 lentelėje.

 

1 lentelė

ASPN teikiančių specialistų pildoma dokumentacija

 

Dokumentacijos pavadinimas Dokumentacijos pildymo dažnis Kas pildo?
Paciento sveikatos būklės vertinimo ir slaugos poreikių nustatymo forma Pirmo apsilankymo pas ASPN gavėją metu bei pasikeitus paciento būklei, tačiau ne rečiau kaip vieną kartą per metus Slaugytojas
Paciento slaugos ir priežiūros planas Pirmo apsilankymo metu ir pasikeitus paciento būklei bei poreikiams Slaugytojas
Ambulatorinio apsilankymo aprašymas (Forma Nr. E025) ESPBI IS Iš karto po kiekvieno apsilankymo pas pacientą Visi ASPN komandos nariai
Asmens ambulatorinio gydymo apskaitos kortelė (Forma Nr.  025/a-LK) SVEIDRA Iš karto po kiekvieno apsilankymo pas pacientą Visi ASPN komandos nariai
Pažyma (laisva forma) apie slaugomo paciento stacionarinio gydymo, palaikomojo gydymo ir slaugos ar paliatyviosios pagalbos poreikį paciento šeimos gydytojui Pagal poreikį Slaugytojas
Pažyma (laisva forma) apie psichikos sveikatos specialistų paslaugų poreikį paciento šeimos gydytojui Pagal poreikį Slaugytojas
Pažyma (laisva forma) apie socialinių paslaugų poreikį socialinių paslaugų teikėjui, su kuriuo yra pasirašyta bendradarbiavimo sutartis Pagal poreikį Slaugytojas

Daugelis arba visa ASPN naudojama dokumentacija yra pildoma elektroniniu būdu įvairiuose duomenų perdavimo, kaupimo sistemose, todėl ASPN specialistai turi ne tik gebėti naudotis informacinėmis technologijomis, bet ir turi būti aprūpinti visa reikalinga įranga. Daugiau apie įrangą skaitykite skyriuje “Mobilios įrangos naudojimas”.

Elektroninės dokumentacijos pildymo rekomendacijos:

  • Nešališkumas. Reikėtų vengti šališkų, subjektyvių teiginių. Rašyti tik tokias išvadas, kurias galima pagrįsti. Pasirinkti neutralią terminologiją ir tiksliai aprašyti stebimą paciento elgesį. Pvz., užuot rašant “pacientas buvo girtas”, būtų teisinga rašyti “pacientas kalba neaiškiai ir jo sklinda stiprus alkoholio kvapas“. Vietoj pastebėjimo „pacientas yra agresyvus“ rašyti „pacientas garsiai šaukia ir vartoja necenzūriniu žodžius“.
  • Sklandi kalba. Taisyklinga kalba užpildytas dokumentas rodo specialisto dėmesingumą detalėms ir aukštą kompetenciją. Su klaidomis parašytas tekstas gali klaidinti skaitantį ir tam tikrais atvejais net pakenkti pacientui. Siekiant išvengti rašymo klaidų, į informacijos kaupimo sistemas turėtų būti įdiegtas kalbos tikrinimo įrankis, kuri automatiškai rašančiam rodytų klaidas tekste.
  • Simboliai, akronimai (termino, kurį sudaro keli sudėtiniai žodžiai, sutrumpinimas, panaudojant tų žodžių pirmąsias raides). Sutrumpinimai, simboliai ar akronimai gali būti naudojami dokumentacijoje, jeigu jų reikšmė yra gerai suprantama visiems kitiems asmens sveikatos priežiūros specialistams.
  • Elektroninis paštas. Siunčiant dokumentus el. paštu atsiranda rizika informacijos saugumui ir konfidencialumui. Elektroninius laiškus gali perskaityti nenumatyti gavėjai, todėl šis informacijos apie paciento būklę perdavimo būdas nėra tinkamas.
  • Dokumentacija turėtų būti pildoma pas pacientą apsilankymo metu arba iš karto po jo ir niekada neturėtų būti pildoma, jeigu apsilankymo nebuvo. Svarbu dokumentuoti apsilankymus chronologine tvarka, nes paciento būklė yra nuolat besikeičianti.

Kaip ASPĮ vidinės elektroninės informacinės sistemos pavyzdį galima pateikti VšĮ Centro poliklinikoje naudojamą Slaugos namuose ir paliatyviosios pagalbos informacine sistemą (Slaugos IS), kurioje gydytojai vykdo paskyrimus slaugos paslaugoms ir procedūroms, kurias reikia atlikti pacientų namuose. Norėdamas paskirti slaugos paslaugas gydytojas Slaugos IS užpildo slaugos paslaugų užsakymą ir parenka paskiriamas slaugos paslaugas. Slaugos paslaugų užsakymai yra įtraukiami į slaugos paslaugų užsakymų sąrašą. Kiekvienam užsakymui yra paskiriamas vykdytojas, nustatomas paslaugų suteikimo laikas, paslaugų kiekis ir suformuojamas kiekvieno slaugytojo lankomų slaugos pacientų sąrašas. Užsakymuose paskirtos slaugos paslaugos yra įtraukiamos į kiekvieno paciento slaugos namuose lapą. ASPN teikiantys specialistai, atlikę gydytojo paskirtas slaugos paslaugas, tai pažymi paciento slaugos namuose lape bei atitinkamai paslaugų užsakyme.

Kitas Slaugos IS funkcionalumas yra slaugos paslaugų teikimo dokumentavimas. Naudojantis šiuo funkcionalumu, slaugytojai gali savarankiškai atlikti paciento individualių slaugos poreikių vertinimą, kurio metu aprašo esamą situaciją ir problemas, nustato slaugos poreikius ir tikslus. Verta pastebėti, kad į Slaugos IS yra integruota elektroninė „Paciento sveikatos būklės vertinimo ir slaugos poreikių nustatymo forma“ bei „Paciento slaugos ir priežiūros planas“. Slaugos IS leidžia sudaryti individualų paciento slaugos planą ir paskirti slaugos paslaugas ir procedūras, naudojant slaugai namuose pritaikytą slaugos intervencijų klasifikatorių. Slaugytojo paskirtos slaugos paslaugos ir procedūros, kartu su gydytojo paskirtomis slaugos paslaugomis ir procedūromis, yra įtraukiamos į paciento slaugos namuose lapą. Atlikus paskirtas slaugos paslaugas ir procedūras, apie tai pažymima slaugos paslaugų plane ir įvertinami slaugos rezultatai.

Dar vienas Slaugos IS funkcija yra klinikinių parametrų registravimas naudojant mobilią specializuotą kompiuterizuotą įrangą. Naudojant mobilią slaugytojo darbo vietą atsiranda medicininių rodiklių elektroninio įrašymo galimybė: paciento namuose atlikus elektrokardiografiją, pamatavus arterinio kraujo spaudimą, pulsą, kūno temperatūrą, pulsinės deguonies saturaciją, gliukozės kiekį kraujyje ir kt. Naudojant specializuotą mobilią įrangą, registruojami paciento būklės matavimo duomenys ir perduodami Slaugos IS, kur jie įrašomi į kiekvieno paciento slaugos namuose lapą ir gali būti peržiūrimi.

Esant poreikiui Slaugos IS galima ir patiems sukurti norimo dokumento elektroninę formą. Dokumentų šablonus gali susikurti kiekvienas vartotojas, turintis bendrąsias darbo su dokumentų redagavimo programomis žinias (pvz. MS Word). Kuriant šablonus, Slaugos IS leidžia pasirinkti duomenis, kuriuos norima įkelti į dokumentą iš paciento elektroninės medicininės istorijos, bei sukurti pageidaujamą dokumento dizainą. Sukūrus dokumentą, šis automatiškai yra priskiriamas atitinkamam dokumentų registracijos žurnalui ir dokumentui suteikiamas registracijos numeris, pagal gydymo įstaigos nustatytas dokumentų numeracijos taisykles.

 

Kontroliniai klausimai:

  1. Kokie yra kokybiškos dokumentacijos elementai?
  2. Kada yra geriausia pildyti ASPN dokumentaciją?
  3. Kaip yra sudaromas paciento slaugos ir priežiūros planas?
  4. Kiek kartų per metus slaugytojas gali rašyti paslaugos kodą 3815 į Asmens ambulatorinio gydymo apskaitos kortelę (forma Nr. 025/a-LK)?
  5. Kas iš ASPN teikiančių specialistų pildo Ambulatorinio apsilankymo aprašymo formą (Forma Nr. E025) ESPBI IS?

 

Praktinė užduotis

Įvertinkite savo ASPĮ darbovietės duomenų registravimo ir perdavimo informacines sistemas. Seminaro metu pasidalinkite su kolegomis tose sistemose pildomos dokumentacijos privalumais ir trūkumais.

 

Šaltiniai:

  1. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2007 m. gruodžio 14 d. įsakymas Nr. V-1026  „Dėl ambulatorinių slaugos paslaugų namuose teikimo reikalavimų ir šių paslaugų apmokėjimo tvarkos aprašo patvirtinimo“.
  2. Valstybinės ligonių kasos prie Sveikatos apsaugos ministerijos direktoriaus 2014 m. birželio 5 d įsakymas Nr. 1K – 136 „Dėl privalomojo sveikatos draudimo informacinės sistemos „SVEIDRA“ nuostatų pakeitimo“.
  3. Priciples for nursing documentation. Guidance for registered nurses. American nurses association. Silver Spring, Maryland,
  4. Documentation for nurses. Nova Sotia College of nursing. Bedford, 2017
  5. Slaugos namuose ir paliatyviosios pagalbos informacinė sistema. Prieiga internetu: https://www.naujasis-knygnesys.lt/dalyviai/slaugos-namuose-ir-paliatyviosios-pagalbos-informacine-sistema/15

Vis dar negalite rasti atsakymo į rūpimą klausimą? Parašykite mums


    captcha

    Keisti teksto dydį-+=